滥用,忽视和缺乏在加利福尼亚州的发育残疾国内的监督的监督直接导致自2002年以来的13人死亡,新发布了国家公共卫生展的记录。

发展中心 - 拥有严重自闭症,脑瘫和其他令人衰弱的条件的家庭男女 - 对另外六个居民的死亡有一些责任,因为他们允许生活情况如此危险,即死亡会发生巨大概率,国家说。

一个少女居民窒息,最终杀死了另一个少年,而员工跳过她的正常轮次。一名48岁的男子患有弱免疫系统的历史,死于脓毒症的震惊时,当一个设施医生对MRSA对待他 - 一种高度传染性,危险和抗生素的葡萄球菌感染 - 即使他的实验室工作表明他有它。

另一位居民在屈服于屈服于错位的饲养管前,医生,护士和护理人员都未能注意到。

文件描绘了加利福尼亚五个发展中心内的令人不安的生活肖像,在哪里 1,115 patients 被纳入纳税人费用,因为他们的监护人无法提供圆形钟表,或者患者根本没有家庭。少数人群更容易受到虐待 - 许多人无法形成句子或明确沟通 - 或者更难以监督。

多年来,这些死亡周围的细节仍然隐藏在公众视野中。调查述评中心于2012年起诉公共卫生部门,后拒绝将文件释放过患者隐私问题。 2月, 国家最高法院与cir,迫使该部门制作纪录公众。

这些违规行为在一起提供最详细的会计尚未在贫困的待遇中,一些居民面临这些房屋内部。他们表明,该中心往往不仅可以保护居民免受伤害,而且在居民虐待和死亡中也有活跃的手。

总的来说,自2002年以来,公共卫生部门为22名居民死亡的行动罚款。

文件中的事件范围从死亡到言语虐待。一位护士谁注意到他手中的另一个居民的裤子叫他一个“母亲他妈的男同性恋者”谁需要“在这里发货。”据报道,患者已经被扒了,抓住了头发,在厕所上踢,走下了大厅裸体,用冰水沉浸,性虐待。

国家发展服务部门运营设施,没有对死亡的具体问题作出反应。 “DDS完全了解在发言人南希伦敦发言人在一封电子邮件中表示,在发言人的交付中持续改进。”

在2005年的10月早晨,一名工作人员在索诺玛发育中心的床上发现了一个25岁的居民呕吐血液。在他的呕吐物中,工作人员发现了一种用于口干的塑料处理的棉签。他们立即将他转移到外部医院。

事实证明,他吞下了几张拭子。一个刺破了他的食管,然后刺破了他的主动脉,在路上,导致巨大的内部出血。

他在17小时后去世了。

尸检和公共卫生部的调查都表明护理人员在嘴里留下了拭子。

“对脑瘫有关的二次瘫痪和肢体畸形的解体的条件使他能够在我看来,他非常不太可能引入拭子本人,”根据尸检报告。

该中心被罚款90,000美元。该导致居民死亡的其他设施的其他12个引用范围从22,500美元到80,000美元。

2009年2月在加利福尼亚州南部的Fairview发展中心,一个16岁的女孩悄悄进入另一个女孩的卧室。应该被监测走廊的工作人员无处可见。

青少年醒来睡觉的女孩,丹麦莎史密斯,然后用枕头弄脏了她的脸。然后她拿了一个无线电线 strangled Smith.

她离开了,去了她的房间去买塑料袋。她回来了,把它压在史密斯的脸上。

如果Hall Monitor Dusting的工作人员一直坐在走廊中或根据需要每15分钟进行检查,那么女孩们会在此时发现。

但相反,这个女孩能够再次回到她的房间并获得一支铅笔。她回到史密斯的卧室,划伤并刺伤了她的胸部。然后她用铅笔向上揉搓纸张并将其推着史密斯的鼻子。她弹着一件衬衫,把它粘在嘴里。她用毯子覆盖了乳液和身体的眼睛。

然后她听到女孩的走廊门打开,所以她隐藏了。

这是下午10:50左右。一个入境的夜班工作人员发现史密斯在地板上没有反应迟钝。

她被带到一家医院,在第二天早上在那里去世。由于堵塞气道的异物,死亡的原因是脑缺氧。史密斯的死亡被统治着凶杀案。

起初,这个女孩说史密斯已经自杀。后来,她讲述了另一个居民如何击败史密斯的故事。但几天后,她承认了。

“我对我所做的事情感觉不舒服,”她说,根据引文中的笔记。

她被逮捕并被视为不称职,无法进行审判。

Costa Mesa的设施被罚款10,000美元。

“这些是真正悲惨的死亡,提出了关于在死亡时期的发展中心工作人员在死亡时期的关怀和监督水平的问题,”残疾人加利福尼亚州的莱斯利莫里森说。

博览会发展中心占第13条死亡中的六个死亡,即国家指责在发展中心。但史密斯的凶杀案不是其中之一。国家没有完全是设施的错,国家决定。相反,它表示,该设施的做法为死亡或伤害的“迫在眉睫的危险”构成,但它们不是死亡的直接原因。

总而言之,博览会收到了与居民死亡有关的八个引文,罚款从10,000美元(史密斯的凶杀案)到80,000美元(一个女人从床上掉下来,因为她的床栏杆没有正确附加)。

2014年底关闭的波莫纳的Lanterman发展中心被引用四次死亡,加州中部的波特维尔发育中心被引用了两次死亡。国家的第五中心,大教堂城市的峡谷泉没有被引用任何死亡。

Lanterman.发展中心在2014年底关闭,被引用在四个居民死亡中。 信用:CIR的Carlos Puma 信用:CIR的Carlos Puma

索诺玛发育中心接受了与居民死亡有关的八个引文,罚款范围从1,000美元(一个居住的体温过低没有立即治疗)到90,000美元(吞下棉拭子的居民)。

多年来,索诺玛一直是一系列患者虐待丑闻的重点。作为cir的 Broken Shield 调查显示,它 工作人员在居民使用令人惊叹的枪,它是现场 性侵犯的多重未取消的病例.

自盾构调查的开始以来,索诺玛已经引用了三个死亡和多个新事件,尽管如此 濒临提升的国家监督。今年,国家立法分析师办公室 受到推崇的 关闭设施,共和党立法者介绍了立法,以努力省钱。

监督发展中心的公共卫生部雇用了一个调查人员团队来调查严重投诉。这些记录显示所有这些调查的结果返回13年。它们是向发现违反国家或联邦法律法规的发展中心的实际引文。

CIR最初要求引文记录作为破盾项目的一部分。最初,公共卫生部发布了55项重型文件。报告隐藏了中心的违规行为 事件周围的情况,使得不可能知道出了什么问题,谁受到伤害以及它是如何发生的。

该部门上周将文件转过来。有超过200个未解冻的引文,跨越了近900页,并详细说明了虐待,忽视和死亡。国家已扣留了受害者的名称。

完整的文件,带有cir note, 这里可用.

Rachael Bale.是一名记者和研究人员,为调查报告中心。此前,她在旧金山担任KQED,曾在华盛顿州的一个调查新闻非营利组织的公共诚信中心工作,在2012年选举中涵盖了竞选融资。加州本土人,她在芦苇学院的政治学学士学位,以及美国大学的新闻中的硕士学位。